Doktoratura

DR.ARDJAN DAJTI

Hyrje

 Trajtimi i sëmundjeve të gjëndrës tyroide është objekt bashkëpunimi i shumë specialiteteve si endokrinologu, kirurgu, laboratori, imazheristët, anatomo-patologët, onkologu, mjekësia bërthamore etj. Kështu që, pa e cënuar aspak këtë lloj bashkëveprimi, orientimi kryesor në studimin tim është ai kirurgjikal. Sëmundjet e gjëndrës tyroide janë të shumta në numër, malinje ose beninje, infektive apo autoimune, me funksion hormonal të rritur, normal apo të ulur, difuse apo nodulare. Rëndësi të veçantë ka shtimi në kohët e fundit i numrit të kancerit të gjëndrës tyroide. Njohja e faktorëve të riskut, shtimi i tyre, përmirësimi i teknologjisë diagnostikuese, përmirësimi i metodave të trajtimit kanë luajtur një rol të rëndësishëm në përmirësimin e rezultateve përfundimtare të mjekimit të patologjive malinje të tyroides.

            Duke iu referuar studimeve dhe eksperiencës botërore, prania e kancerit në patologjitë me funksion të rritur të gjëndrës tyroide është mjaft e rrallë (1, 2, 3). Më shpesh sëmundja malinje ndeshet në gjendje normale ose hipofunksioni të tyroides dhe veçanërisht në prani të noduseve të ftohtë. Pikërisht në këtë drejtim do ta përqendroj edhe unë studimin tim duke u mundur të kontribuoj sadopak në përgjigje të disa pyetjeve si:

·         A mund të diagnostikohet që para interventit një kancer i tyroides?

·         Cilat janë metodat diagnostikuese më sensibile dhe më specifike për këtë problem?

·         Cili është trajtimi bashkëkohor i kësaj patologjie, cili është qëndrimi kirurgjikal dhe teknika e zgjedhur?

·         Cilat janë komplikacionet postoperatore dhe menaxhimi i tyre?

 

 

 

 

 

 

EPIDEMIOLOGJIA

Në vitin 2004 Shoqata e Kancerit të SH.B.A. (ACS) referonte se mund të ishin rreth 22.500 raste të reja me kancer në SH.B.A.(4). Raporti femra:meshkuj është 3:1. Kanceri i gjëndrës tyroide llogaritet të jetë 1.1% e të gjithë kancereve në përgjithësi ku tek gratë përbëjnë 1.7% të tyre kurse tek burrat 0.5%. Në përgjithësi, prognoza e kancerit tyroidien është e mirë dhe vetëm 6% e këtyre të sëmurëve vdesin, kurse mbijetesa e tyre kalon dekadën.

Rritja e numrit të pacientëve me kancer të gjëndrës tyroide nuk është e lehtë të shpjegohet, por mendohet se një nga arsyet mund të jetë rritja e Ro-aktivitetit në të gjitha drejtimet e mundshme. Një alternativë tjetër mund të jetë fakti që tani mjekët “kapin edhe tumore të vegjël që më parë mund t'i kenë “shpëtuar. E theksuam se raporti F:M është 3:1 dhe i vetmi moment kur ky raport mund të jetë i barabartë është periudha para pubertetit(121).

Është e vështirë të shpjegohet se pse ka dallim thelbësor në prevalencën e kancerit të gjëndrës së tyroides në raca të ndryshme. Në SH.B.A. incidenca e kancerit të gjëndrës së tyroides në afro-amerikanet është 3.3/100.000 banorë, gratë nga Havai 9.1/100.000, në gratë vietnameze 10.5/100.000, në gratë filipine 14.5/100.000 (5). Për sa i takon meshkujve filipinët kanë 4.1/100.000 raste në raport me afro-amerikanët burra me 1.4/100.000. Duhet theksuar se nuk dihet nëse incidenca e ulur në burrat afro-amerikanë është rezultat i ndonjë faktori mbrojtës special, rezultat i influencimit të faktorëve ambientialë apo të faktorëve gjenetikë që ndikojnë negativisht. E njëjta gjë mund të thuhet edhe për diferencat mes seksit. Mos vallë faktorët hormonalë femërorë e shtojnë riskun e kancerit të tyroides?

Piku i incidencës së kancerit të tyroides është mosha 30-45 vjeç, gjë që bën diferencën me llojet e tjera të kancerit që prekin moshat e avancuara ku pikun e tyre e arrijnë mbi moshën 70 vjeç.

Karcinoma e tyroides ka një sjellje të ndryshme. Për popullsinë në SH.B.A., rreziku për t’u prekur nga kjo sëmundje gjatë gjithë jetës është më pak se 1%. Është vlerësuar se në 2011 janë zbuluar rreth 48.000 raste të reja me karcinomë tyroideje në SH.B.A. (6)

Incidenca e karcinomës së tyroides është rritur me gati 310% nga viti 1950 në vitin 2004, por përqindja e vdekshmërisë ka rënë me më shumë se 44%. Nga 1975 në 2004 rastet me karcinomë të tyroides në SH.B.A. janë dyfishuar.

Në Angli numri vjetor i rasteve të reja është rreth 1.000 në një kohë kur popullsia është rreth 1/5 e SH.B.A. Incidenca është 2.3/100.000 banorë te gratë dhe 0.9/100.000 tek burrat. Rreth 250 pacientë vdesin çdo vit në Angli (25%) dhe mbijetesa 5-vjeçare është 75% tek gratë dhe 64% tek burrat. Mbijetesa 10-vjeçare është më e mirë se në SH.B.A. ku është 20%. Terapia bazë është e ngjashme si në Angli, si në SH.B.A. Incidencën më të ulur dhe vdekshmërinë e lartë, autorët e studimit e lidhin me faktin se sëmundja diagnostikohet vonë dhe rastet e “vogla nuk kapen fare në Angli.(7)

 

SHKURTIMET: Në këtë punim do të përdorim në mënyrë të shkurtuar disa terma:

T4

Tyroksinë

Levo-tyroksinë

L-tyroksinë

3, 5, 3, 5tetrajodotyroninë

fT4

Tyroksinë e lirë (në gjak)

Levo-tyroksinë e lirë

L-tyroksinë

3, 5, 3, 5tetrajodotyroninë

T3

Trijodotyroninë

3, 5, 3trijodotyroninë

fT3

Trijodotyroninë e lirë

3, 5, 3trijodotyroninë e lirë

TSH

Hormoni stimulues i tyroides (tyrotropinë)

TRH

Hormoni çlirues TSH

TG

Tyroglobulinë

TPO

Peroksidazë e tyroides

Anti-TG

Anti-tyroglobulinë

Anti-TPO

Anti-tyroperoksidazë

NIS ose SIS

(Natrium ose Sodium Iodid Simporter)

Transportuesi natrium-jod

SUV

Vlera standarde e marrjes (uptake)

LN

Limfonodus

AMP

Adenozinë monofosfat

SNQ

Sistemi Nervor Qendror

ANATOMIA DHE FIZIOLOGJIA E GJËNDRËS TYROIDE(8)

Gjëndra tyroide përbëhet nga dy lobe: lobi i majtë dhe i djathtë që vendosen në dy anët e trakesë. Istmusi i bashkon dy lobet e gjëndrës tyroide dhe shtrihet në nivel të kartilagos II-IV trakeale. Lobet shtrihen nga poshtë dhe lart istmusit duke marrë formën e një fluture. Buzët inferiore të një gjëndre tyroide normale shtrihen në nivel të kartilagos së VI trakeale. Në një vend me marrje normale të sasisë së jodit gjëndra tyroide peshon 10-20gr. Meqë shumë inde të buta të trupit janë kryesisht ujë, edhe volumi i gjëndrës tyroide është rreth 10-20 ml. Përmasat janë 5 cm gjatësi, 2-2.5 cm gjerësi dhe 1-1.5 cm thellësi. Një kapsulë fibroze që mbështjell gjëndrën dërgon në brendësi të saj septa që e ndajnë atë në lobule.Nëpërmjet kapsulës me ind lidhor kalojnë degë të arterieve dhe venave. Fascia pretrakeale mbulon nga përpara gjëndrën tyroide dhe përpara saj janë fijet e tre muskujve infrahyoidë: m. sternohyoideus, m. sternotyroideus dhe m. omohyoideus.

Për të palpuar gjëndrën tyroide është e nevojshme të tërhiqet butë nga jashtë m.sternocleidomastoid, duke mundësuar prekjen e trupit dhe të skajeve të gjëndrës. Ka disa mënyra që mundësojnë palpacionin e gjëndrës së tyroides. Disa sugjerojnë qëndrimin e mjekut përballë pacientit që rri ndenjur dhe shfrytëzon gishtin e madh për të prekur kufijtë, thellësinë e gjëndrës dhe ndonjë nodus të mundshëm. Pothuajse të gjithë autorët bien dakord me faktin që ekzaminimi në këtë pozicion merr të dhëna në lidhje me madhësinë, formën, noduset dhe LN të mundshëm. Autorë të tjerë preferojnë të qëndrojnë pas pacientit dhe duke shfrytezuar gishtat e I dhe II të dy duarve për të marrë informacion në lidhje me gjëndrën tyroide. Gishtat lëvizin butë lart e poshtë duke identifikuar istmusin që nuk është i mbuluar nga muskuj. Duke e marrë si pikë referimi istmusin ekzaminohet gjëndra tyroide duke prekur trupin dhe buzët laterale të saj. Pastaj përsëritet e njëjta procedurë për lobin tjetër.

Në shtete ku marrja e jodit është e ulur, gjëndra tyroide ka tendencë të zmadhohet. Një gjëndër tyroide e zmadhuar quhet “gushe”. Termi “gushë” endemike përdoret në rast kur 10% e popullsisë kanë gjëndrën tyroide të rritur. Kur gjëndra tyroide rritet, bëhet e dukshme dhe më e lehtë për t’u ekzaminuar. Gjithashtu kur gjëndra tyroide rritet, shtohet edhe tendenca për të formuar noduse. Në vende me mungesë jodi, sidomos në moshat e vjetra, gjëndra tyroide është e rritur dhe me shumë noduse. Kjo quhet gusha multinodulare. Në këto pacientë rritja e gjëndrës tyroide ka tendencë për të drejtuar buzët e poshtme drejt hapjes torakale të sipërme. Kjo në një farë mënyre diktohet edhe nga prania e fascies pretrakeale që nga përpara dhe lart është më e dendur, e fortë dhe më e lirë nga poshtë duke e orientuar drejt thoraksit. Me t’u futur në thoraks, presioni negativ gjatë frymëmarrjes, bën që indi strumal të orientohet më thellë drejt mediastinit. Këto quhen struma zhytëse dhe retro-sternale.

EMBRIOLOGJIA(9)

Gjëndra tyroide formohet nga invaginimi i dyshemesë së nazo-faringsit midis xhepit të pare dhe të dytë faringeal. Regjioni mbaron nga sipër në bazën e gjuhës. Në ditën e 24-të të jetës intrauterine, indet migrojnë nga poshtë drejt pozicionit të vet normal në qafë. Kjo përfundon diku nga java e 8-të intrauterine. Tre faktorë transkriptues të gjëndrës tyroide, TTF-1, TTF-2 dhe PAX-8 janë vendimtarë në formimin dhe migrimin e saj. Këta faktorë luajnë një rol edhe në prodhimin e proteinave funksionale nga qelizat folikullare, që janë thelbësore për prodhimin e hormonit të tyroides. Këtu përfshihen NIS, TPO dhe TG. Tyroidja në linjën mediane shkrihet me plikat brankiale të IV-V të cilat formojnë lobet laterale. Këto sjellin qelizat neuro-endokrine që formojnë qelizat parafolikulare (qelizat C) të cilat sekretojnë kalcitoninën.

Përshkruhën 3 faza funksionale të formimit të tyroides të quajtura prekoloide, koloide dhe folikulare. Këto shfaqen respektivisht në javën 7-12-të, 14-17-të dhe pas javës së 17-të të jetës brendauterine. Gjëndra tyroide e fillon prodhimin e hormonit në javën e 12-të ose më saktë në ditën e 74-t.

Origjina embriologjike e gjëndrës tyroide mund të shihet edhe si foramen ceacum që vendoset në linjën mediane të gjuhës, afërsisht në kufirin mes 2/3 anteriore dhe 1/3 posteriore. Rruga migratore nga foramen cekum deri te pozicioni cervikal është quajtur trakti tyroglosal. Në embriologjinë e hershme është si një tub (dukti tyro-glosal), i cili më vonë bëhet fibrotik dhe pas lindjes është e vështirë të dallohet në intervent. Rrallë mund të mos ndodhë migrimi duke rezultuar në gjëndër tyroide linguale. Në këto kushte mund të formohet një masë në rrënjën e gjuhës që klinikisht jep disfoni, disfagi dhe dispne(10).Si rregull kjo gjëndër nuk prodhon sasinë e nevojshme të hormonit dhe pacienti bëhet hipotyrotik shoqëruar me rritjen e TSH. TSH i rritur përjetëson rritjen e mëtejshme të gushës. Rrallë mund të lindë kanceri i gjëndrës së tyroides linguale nga qelizat folikulare.

            Nganjëherë gjëndra tyroide nuk migron nga baza e gjuhës në pozicionin normal në qafë. Në këtë rast kemi të bëjmë me një tyroide ektopike ose maldescendens e cila paraqitet si një fryrje në linjën mediane në qafë. Një enjtje e zakonshme në linjën mediane mes bazës së gjuhës dhe pozicionit normal të gjëndrës tyroide mund të quhet cist i duktusit tyro-glos dhe gjëndër tyroide ektopike. Njohja e embriologjisë është e lidhur me praktikën klinike dhe imazherinë e tyroides. Në disa raste njohja, sidomos e bordit inferior të poshtëm të saj, mund të realizohet me përdorimin e Jodit radioaktiv. Mund të ndodhë, që të kemi një strukturë me bazë në ose afër bordit superior të istmusit dhe me apeks afër kartilagos tyroide, që quhet lobi piramidal. Në 75% të rasteve lobi piramidal zbulohet në autopsi. Ky lob mund të mos dallohet në shintigrafi sepse numri i qelizave funksionale është i pamjaftueshëm për të kapur Jodin radioaktiv. Në ndonjë rast me kancer të gjëndrës tyroide pas tyroidektomisë, kur lobi piramidal mund të zbulohet me shintigrafi pas interventit, nuk duhet të keqinterpretohet si ind i mbetur tumoral.

            Trakti tyro-glos ka një numër të mjaftueshëm qelizash tyroide që mund të diagnostikohen me shintigrafi me Jod radioaktiv. Shumë rrallë këto qeliza mund të jenë origjina e një kanceri tyroid dhe më shpesh ndodh në cistet tyro-glosë. Cistet tyro-glosë janë beninjë në përgjithësi dhe janë anomalia më e shpeshtë e lindur në qafë. Këto ndeshen më shpesh në fëmijë dhe zbulohen lehtë kur fëmija nxjerr jashtë gjuhën dhe “fryrjet” në mesin e qafës ngrihen lart. Për këtë mund të përdoret edhe transiluminimi si metodë ekzaminimi. Edhe më rrallë mund të ndodhë që këto ciste të infektohen duke dhënë klinikën që shoqëron infeksionin në përgjithësi. Diagnoza diferenciale mes një cisti tyro-glos dhe tyroides ektopike bëhet me ekografi, ku mund të dallohet formacioni cistik dhe gjëndra tyroide në pozicion normal ose e kundërta: masa solide në linjën mediane dhe gjëndra tyroide mungon.

            Në 50% të rasteve që i nënshtrohen interventit kirurgjikal, mund të zbulohen mbetje të indit në pozicion mes kufirit të poshtëm të gjëndrës së tyroides dhe harkut të aortës. Këto quhen mbetje tyroide tyro-timike(11). Gjithashtu është bërë e njohur edhe migrimi i indit tyroidien në zemër dhe quhet struma cordis(12, 13). Ka raste të raportuara me ind tyroidien në koleciste, porta hepatis dhe vaginë(14). Kjo është e vështirë të shpjegohet me njohuritë aktuale embriologjike se si kanë migruar, por kanë vlerë klinike. Në çdo rast duhen diferencuar me ind metastatik të gjëndrës tyroide.

 

 

 

 

 

QARKULLIMI I GJAKUT TE GJËNDRËS TYROIDE

            Qarkullimi arterial: Gjëndra tyroide merr gjak arterial nga arteriet tyroide superior et inferior. A. t. superior furnizon me gjak polin superior të gjëndrës dhe është dega e parë e a. carotis externa. A. t. inferior hyn në polusin e poshtëm nëpërmjet pjesës posteriore të tyroides dhe është degë e trungut tyro-cervikal që del nga pjesa e parë e a. subclavia. Gjithashtu ka një furnizim ekstra jo konstant nga arteria tyroide ima që e ka origjinën ose nga aorta ose nga a.anonima. Gjëndra tyroide është mjaft e vaskularizuar dhe ka një fluks 4-6 ml/g/min. Ky fluks gjaku është më i madh se te veshka, truri apo zemra dhe renditet i dyta pas surrenales. Kur gjëndra tyroide është hiperfunksionante mund të preket si një lëkundje dhe me stetoskop mund të dëgjohet një zhurmë. Prandaj duhet bërë shumë kujdes gjatë tyroidektomisë sepse moslidhja ose lirimi i ligaturave mund të shkaktojë hematoma postoperative që bëjnë presion mbi trakenë dhe krijohet një emergjencë kirurgjikale.

            Qarkullimi venoz përbëhet nga v. t. superior, inferior dhe media. V. t. superior drenon polusin e sipërm, v. t. media drenon pjesën laterale dhe të dyja derdhen në v. anonime. Mund të ketë vena që drenojnë polusin e poshtëm në trungun brachio-cefalik.

 

Qarkullimi limfatik:Një rrjetë e pasur vazash limfatike drenojnë në LN cervikalë. Vazat limfatike ndjekin ato të qarkullimit të gjakut, p.sh. ato që drenojnë polin superior ndjekin a. t. superior dhe ushqejnë LN cervikalë. Kanalet limfatike të mesme dhe laterale përfundojnë në LN jugularë internë, laringealë recurent, paratrakealë dhe paraezofagealë. Nga poshtë, drenimi bëhet në LN pretrakealë dhe paratrakealë si dhe në drejtimin infero-lateral në LN supraclavicularë. Mbi istmus në linjën mediane vendoset LN Delphin, në nder të Oracle of Delphi, predikimi i të cilit mund të interpretohet si i dëshiruar nga dëgjuesit. Një LN Delphin i ndryshuar mund të ketë ose jo një patologji kanceroze ashtu si çdo LN tjetër jo specifik. Drenimi limfatik është i rëndësishëm në trajtimin e kancerit të tyroides pasi përhapja e tij në këtë rrugë është e zakonshme. Po kështu drenimi i hershëm në v. subclavia mund të ndihmojë në interpretimin e përhapjes metastatike në distancë. Sidoqoftë rruga më e zakonshme e përhapjes në distancë është ajo e rrugës venoze. 

BETIMI I HIPOKRATIT

Betohem për emër të Apollos mjekut, të Asklepiusit dhe Higjeas e Panaceas, e për emër të të gjitha perëndive dhe perëndeshave, që do të jenë dëshmitarë të mij, se do ta përmbush sipas aftësive dhe gjykimit tim, këtë betim dhe detyrim; Se do ta trajtoj atë që më mësoi Artin e mjekësisë, si të jetë prindi im, dhe do të kaloj jetën time me të, dhe do ta ndihmoj në pastë nevojë; pasardhësit e tij do të jenë për mua vëllezër dhe atyre do t’ua mësoj Artin e mjekësisë, nëse do ta duan këtë gjë, pa pagesë dhe pa shpërblim; Se do ta ofroj diturinë që kam mbi Artin e mjekësisë si mësues dhe edukator i rregullt e përmes të gjitha mënyrave të tjera të të mësuarit, për bijtë e mij, për bijtë e mësuesve të mij, si edhe për nxënësit që pranohen me marrëveshje dhe nën betim sipas Ligjit të mjekësisë; por askujt tjetër ... Read more ...

hipokratit