Doktoratura

Dr.Izet Sadiku

Tema : Karakteristikat klinike, laboratorike, diagnostike dhe trajtimi i tularemisë në Kosovë në periudhën 2006-2011.

1.1 HISTORIKU I SËMUNDJES

                  Në vitin 1911, një shpërthim i një sëmundje si murtaja e brejtseve në  provincën Tulare, Kaliforni - SHBA, ka dhënë izolimin e parë të një bakterje të vogël gram-negative, i cili u emërua si bakterje tularensis ^{(3, 4)}. Emrin  tularemia e ka marrë nga provinca Tulare /Kalifornia/SHBA/. Në vitin 1911-1912  Mc Coy-it, i cili e përshkroi si  një sëmundje e ngjashme me murtajen e minjve – gjini Cilellius ^{(4, 7, 8)}. Tularemia për herë të  parë është paraqitur në shtetet skandinave, Norvegji më 1653, pastaj në Rusi dhe në Japoni.

Lepuri, me sëmundje të lidhura  me tulareminë, ka qenë i njohur në Japoni që nga viti 1818, dhe ndoshta përshkrimi më i hershëm i një pacienti me tularemi padyshim është dhënë nga Homma-Soken në vitin 1837 ^{(1, 32)}.

Në vitin 1912  Mc Coy  dhe Choplin e zbuluan shkaktarin e sëmundjes dhe  e emërtuan bacterium tularemia. Rasti i parë te njeriu që është konfirmuar, bakteriologjikisht e përshkroi Wherry Lamb në një infeksion të syrit të raportuar në vitin 1914 ^{(1, 33)}.

Kurse në vitin 1916 dr. Eduard Fransis, sipas të cilit shkaktar  i  sëmundjes e ka marrë emrin Francisella. Ka dhënë kontribut të madh në njohjen e hershme të kësaj sëmundjeje, duke përfshirë edhe njohjen e rolit të këpushave dhe mizave si vektor dhe rëndësinë e lepujve si kafshë bartëse. Këtë  sëmundje ai e ka zbuluar te 7 njerëz dhe 17 lepuj. Në vitin 1950 ka filluar imunizimi kundër tularemisë. Që atëherë  paraqitet kohë pas kohe në raste sporadike apo si epidemi  e vogël. Prej vitit 1953 - 1973 ka pasur mbi 200 raste me tularemi në ish-Jugosllavi, sidomos në Kroaci, por  edhe në regjione të tjera. Sllovenia ka pasur tularemi nga lepujt e importuar nga Vojvodina. Tularemia  mund të paraqitet kudo, por ato raste janë sporadike. Më së shpeshti paraqiten në këto shtete: Shtetet skandinave, Amerikë  Veriore, Kanada, Itali, Kosovë, Turqi, ndërsa në Afrikë si raste sporadike, etj. ^{(1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 11)}.

Nga tetori i vitit  1999 në Kosovë ka pasur një epidemi masive  të tularemisë, e cila u karakterizua me një sërë rastesh humane, me manifestim klinik në formë adenopatish cervikale, aksilare etj. Në vitin 2010 ka pasur një numër prej rreth 324 raste me tularemi prej të cilëve 52 janë trajtuar në klinikën infektive ^{(19, 20, 21, 22, 34, 37)}. Kjo  sëmundje kryesisht kishte përhapje në fshatra, e cila  në fillim përfshinte vetëm disa komuna, kurse deri në vitin 2010  sëmundja është  përhapur në të gjitha komunat e Kosovës, me përjashtim të tri komunave në pjesën veriore për të cilën nuk kemi informata (Leposaviq, Zubin Potok, Zveçan) ^{(5, 19,  20,  21, 22, 37, 43)}. Sëmundja fillimisht u konsiderua si anginë ose tuberkulozë e gjëndrave pasi që sëmundja kishte dekurs më të zgjatur ⁽⁵⁹⁾. Në këtë periudhë ka pasur ngordhje masive të minjve, shumë prej të cilëve u gjetën në puset me ujë të pijshëm.  Në atë kohë ka pasur dyndje të popullatës nga shtëpitë e tyre nëpër male si pasojë e luftës. Këto kushte kanë ndikuar në  kontaminimin  e  ushqimit. Kushtet  socialo-ekonomike – higjienike, kanë qenë  shumë  të vështira ^{(8,  9, 19, 20, 21, 22)}. Nga viti 2001 deri në vitin 2010 në Kosovë ka pasur 1221 ratse me tualremi^{(5, 19, 20, 21, 22, 28, 31, 34 ,35 ,37)}.         

1.2 TULAREMIA  SI ARMË BIOLOGJIKE 

Francisella tularensis ka qenë një organizëm me interes si agjent kërcënues biologjik qyshse    shtetet e  mëdha kanë  financuar  programet e armëve biologjike,  në vitet 1950, kur Shtetet e

Bashkuara të Amerikës kanë vlerësuar  për herë të parë organizmat si një armë biologjike, dhe kjo ishte inkorporuar në armë bërthamore ^{(3, 4)}.

Lufta biologjike përveç kundër njerëzve mund të jetë e drejtuar edhe  kundër tërë botës së gjallë d.m.th. kundër botës shtazore dhe bimore. Lufta biologjike e shkatërron forcën ekonomike të kundërshtarit dhe krijon panik tek populli. Në vitin 1975 është nënshkruar Konventa Botërore që e ndalon përdorimin e armëve biologjike. Shkaktari i tularemisë mund të përdoret në disa mënyra si armë biologjike, por përdorimi në formë të aerosolit është më i rrezikshmi pasi që do  të shkaktonte pasoja të mëdha në popullatën e gjerë, duke rrezikuar shëndetin publik në përgjithësi ^{(8, 9)}.

Rreziku që vjen nga tularemia mund të menaxhohet si duhet, me kusht që sistemi publik shëndetësor është i përgatitur mirë. Në mënyrë që ta shmangim infeksionin laboratorik, masat e sigurisë janë të nevojshme dhe rrjedhimisht laboratorët klinikë në përgjithësi nuk pranojnë mostra për kulturë. Megjithatë, pasi që menaxhimi klinik i rasteve varet nga njohja e hershme, ekziston një nevojë urgjente për shërbimet diagnostike. Përveç shfaqjes së saj natyrore, F. tularensis shkakton shqetësim të madh si një agjent i mundshëm bioterrorit^{(2, 6)}. Paraqitjet e natyrshme të tularemisë janë të rralla, shpërthimet e saj të dokumentuara  gjatë kushteve të luftës, në vitin 1942,  gjatë betejës së Stalingradit  dhe raportimi i qindra rasteve  në Kosovë  tregojnë që rreziku i rritur është i lidhur me ambientet e ndjeshme  si p.sh. ato zona në të cilat agrokultura, uji dhe sanitaria e përgjithshme janë çrregulluar  rëndë. F. tularensis  është konsideruar  si  armë biologjike potenciale. Shkenctari rus Ken Alibeck, studiues i armëve biologjike ka sugjeruar se shpërthimi i epidemisë së  tularemisë gjatë Luftës së Dytë Botërore që kishte për pasojë sëmurjen e mijëra ushtarëve rusë dhe gjermanë  në Evropën Lindore  si pasojë  e përdorimit të qëllimshëm të francisella tularensis, si  armë biologjike.

Francisella tularensis në fund të viteve të 60-ta  ka qenë një nga shumë armët biologjike, e prodhuar nga  ushtria e SHBA-ve. Sipas Alibeck - ut  në fillim të viteve 90-ta një tentim paralel është bërë edhe nga Bashkimi  Sovjetik. Ky  studim  rezultoi  me prodhimin  e  shtamit të f. tularensis rezistent ndaj antibiotikëve dhe vaksinës. F. tularensis mund të përdoret si  armë biologjike në disa mënyra, por forma aerosol  do  të shkaktonte dëme  më të mëdha ^{(2, 8, 9)}.

Në vitin 1969 një këshill ekspertësh  i  Organizatës Botërore të Shëndetësisë ka llogaritur që me shpërndarjen e një sasie të aerosolit prej 50 kg të f. tularensis virulente  mbi  një zonë metropolitane  me një popullsi  prej  5 milionëve  do  të rezultonte me 250.000 individë të infektuar dhe 19.000 të vdekur. Lirimi  i  shkaktarit në rajone me popullsi  të dendur do  të pritej  që të rezultonte  në një numër të madh të rasteve me sëmundje akute febrile jo specifike, duke filluar 3 deri në 5 ditë pas ekspozimit, e në ditët dhe javët vijuese e shoqëruar me pleuropneumoni në shumë raste ^{(2, 8, 37, 38, 39, 40, 41)}.

Do të pritej që sëmundja të rrezistonte për disa javë  dhe po  ashtu  që  ajo të  rishfaqej në javët ose muajt vijues. Është menduar  që individët e vaksinuar  do  të jenë vetëm pjesërisht  të mbrojtur  me rastin e ekspozimit të tyre ndaj  aerosolit. Duke marrë parasysh këtë  së fundmi  Qendra për Kontrollimin  dhe Parandalimin e Sëmundjeve (CDC) ka ekzaminuar ndikimin  ekonomik të sulmeve bioterroriste  dhe ka  llogaritur që kostoja totale  për shoqërinë  nga sulmi  me aerosol të f. tularensis  do të jetë 5.4 miliardë dollarë për çdo 100.000 persona të ekspozuar ^{(8, 42, 43, 44)}.

Sëmundjet tjera që mund të përdoren si  armë biologjike janë:

Sëmundjet e traktit respirator si: murtaja (pestis), influenca (gripa), antraksi, sakagija, ethet Q, ornitoza të cilat  manifestohen me këto  simptome   pengesa në frymëmarrje dhe  infiltrim pulmonar.

Sëmundjet  me karakter lokal si: pestis, tularemia, antrax, sakagija me manifestime në lëkurë dhe indin nënlëkuror. Simptoma me të cilin  manifestohen këto  sëmundje është edemi e  gjëndrave lymphatike.

Sëmundjet tjera si: variola, malaria, kolera tifoja abdomoinale, dysenteria, denga, febris flava munden po ashtu të përdoren  si armë biologjike ^{(5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 29)}.

Për këtë arsye sot përdoren udhëzimet aktuale mbi tulareminë:

(1)  të sigurojë informata mbi sëmundjen,

(2) të përshkruhen praktikat aktuale më të mira për diagnostikimin dhe trajtimin e saj në njerëz,

(3)  sugjerimi i masave që ndërmerren  në rast të epidemive dhe

(4)  të jepen udhëzime se si të trajtohet f. tularensis në laborator.

 Grupet e synuara për këto udhëzime përfshihen klinicistët, personelin laboratorik, punonjës të shëndetit publik, veterinerët dhe çdo person tjetër me një interes për zoonoza.

Udhëzimet janë rezultat i një bashkëpunimi ndërkombëtar, të iniciuar në një takim, i cili u mbajt në  Bath, Mbretëria e Bashkuar e Britanisë së Madhe dhe Irlandës së Veriut në vitin 2003, vazhdoi në Umeå, Suedi, në vitin 2004 dhe përfundoi në Gjenevë, Zvicër, në vitin 2005 ⁽²⁾.

1.3 ETIOLOGJIA

Shkaktari francisela tularensis  është kokobacil, gram negativ aerob, i palëvizshëm, intracelular fakultativ, nuk formon spore, ka kapsulën lipopolisaharidike shumë të ndjeshme⁽⁷⁾.  Ajo i përket një grupi të baktereve brendaqelizore, e cila përfshin mikrobakterjet listeria, legionella, brucella, coxiella dhe rickettsia ⁽²⁾.  Francisella tularensis është njëri prej dy llojeve të gjinisë francisella, e cila është gjini e vetme e familjes francisellaceae, një anëtar i nënklasës gama të proteobacteria ^{(21, 46)}. Familja dallohet nga një grup unik me karakteristika fenotipike, duke përfshirë një morfologji coccoidale, gram-negative,⁽⁴⁶⁾ me madhësi 0,15-1,5 milimikron është  me forma të shumta (pleoform). Është shumë i qëndrueshëm në temperaturat e  ulëta. Në temperatura të larta dhe solucione dezinfektuese ngordh shumë shpejt. Në temperaturë 56^C ngordh për 10 min., e në solucione dezinfekutuse për 30 min.. Në  temperaturë të dhomës, në hije e në vende të errëta ky mikroorganizëm mund të jetojë deri në 25 ditë ^{(7, 8, 9)}. Kështu  bie fjala në lëkurën e brejtësve të eksponuar në diell të fortë, mikroorganizmi ngordh për  3 orë, por mundet edhe më shpejt ^{(7, 8, 9)}. Në kufomat e shtazëve të ngordhura nga tularemia kjo bakterie mund të jetojë deri në 40 ditë ndërsa në ujë deri 3 muaj ⁽⁸⁾. Në glicerol mund të qëndrojë e gjallë   deri  në dy vite, ndërsa tretja e formalinës 0,15%  e mbyt për 24 orë. Është rezistent në temperatura të ulëta deri në – 70 gradë të Celsiusit ^{(7, 8, 9)}.

Shkaktari i tularemisë në mjedise të caktuara nuk rritet mirë, por mund të rritet në kafshë laboratorike si minj, lepuj, derra etj., ose në mjedise ku ka glukozë, cistein dhe serum ⁽⁸⁾. Francisella rritet shumë ngadalë, për 7-14 ditë, në ushqimore cistein-glucose-agar e cila është ushqimore speciale për kultivimin e saj⁽⁸⁾. Në gjakun e këtyre të sëmurëve 7-10 ditë pas fillimit të sëmundjes fillojnë të paraqiten aglutininet specifike të cilat shërbejnë për vënien e diagnozës së tularemisë ^{(7, 8, 9)}.

 Me ricaktim të fundit të francisella novicida si një specia e f. tularensis, aktualisht ka katër lloje të propozuara, secila prej të cilave paraqet karakteristika të dallueshme  biokimike, epidemiologjike, dhe virulenca. ^{(2, 46, 47).}  Të dy llojet F. tularensis dhe F. philomiragia kanë treguar ngjashmëri në rendin 16s  të rRNA pre≥ 98,3%  ^{(2, 21)}.

Në gjininë e Francisela tularensis janë të njohura  dy specie:

1)      Francisela tularensis - tularensis tipi A dhe,

2)      Francisela tularensis - holartica - tipi B.

Dallimi ndërmjet këtyre dy tipave behët në bazë të shpërndarjes gjeografike, reaksioneve  të fermentimit dhe virulencës ^{(1, 2, 8)}.

Fancisela tularensis nëntipi Tularensis (tipi A) është shumë më virulent dhe gjendet  në Amerikë ⁽²⁾ dhe 90% të  rasteve janë shkaktarë të sëmundjes në njerëz. Për njeriun është  virulent për miun letal, fermenton glicerolin.

Tipi B  (subsp. holarctica dhe subsp. mediaasiatica) dominonë në Amerikë Veriore, në Siberi dhe në disa vende të Evropës Qendrore. Këto shkaktojnë 5 -10%  të rasteve të sëmundjes ndër njerëzit  me një  pasqyrë klinike të lehtë. Nuk është letal për miun, nuk fermenton glicerolin ⁽⁴⁰⁾.

Deri më sot janë të njohura  së paku 4 sub - tipe të fracisellës ^{(32, 49, 50)}.

Shtamet e nënllojeve mediasiatica kanë qenë të izoluara vetëm në Kazakistan dhe Turkmenistan. Ka pak  njohuri në lidhje me këto shtame, por studimet eksperimentale në lepuj kanë treguar një virulencës të moderuar të krahasueshme me atë të subspecies holarctica ⁽²⁾.

Subspecies novicida tregon një virulencë të ulët në modelet eksperimentale dhe shkakton sëmundje në individë të imunokupromituar, ⁽⁵¹⁾ por ajo nuk ka qenë e izoluar nga çdo kafshë. Megjithatë, izolatet e nënllojeve novicida kanë qenë të lidhura me transmetimin përmes ujit në Australi, Spanjë dhe SHBA ^{(51, 52)}.  Te izoluar nga Australia, është e vetmja  lloji F. tularensis me origjinë nga hemisfera jugore deri më sot ⁽²⁾. Si një subtip i veçantë  francisella tularensis sub.sp.novicida e cila është përshkruar si shkaktar në vetëm  disa raste të sëmundjeve të ngjashme me tulareminë humane ⁽⁵¹⁾.

F. philomiragia është lidhur me ujin e kripur (Atlantikë dhe Mesdhe) dhe është me virulencë të ulët, edhe pse ai mund të shkaktojë sëmundje në individë, imunitet të kompromituar.

Francisela tularensis përmban antigjenin  polisaharik, një antigjen proteinik që ndërvepron me  brucellen, si edhe me yersinia pestis pasi që liron endotoksine (lipopolisaharadike) me veprime biologjike të ngjashme me bakteret e lartshënuara. Endotoksinat janë neutrotrope, dhe janë nekrotizuese për enët e gjakut. Këto janë proteinat dhe  lipoproteinet lirohen nga francisella e ngordhur dhe janë helmuese për organizmin e njeriut dhe shtazëve. Francisella nuk prodhon egzotoksina^{(8,  53,  54, 55, 57, 58, 59)}.Edhe pse F. tularensis është shumë infektuese dhe patogjenike deri  më sot, nuk është dokumentuar transmetimi i sëmundjes nga njeriu te njeriu.

1.4 EPIDEMIOLOGJIA

Tularemia  shtrihet në tërë botën, në formë të epidemive të vogla, të mëdha ose në formë të rasteve  sporadike. Tularemia nuk është një sëmundje e cila duhet të regjistrohet në Organizatën Botërore të Shëndetësisë (WHO), dhe për këtë arsye incidenca e sëmundjes nuk është e njohur në gjithë botën  ⁽³⁾.

Në Suedi, numri vjetor i rasteve të raportuara të sëmundjes në njerëz në periudhën 1973-1985 shkonte nga më pak se 5 raste deri në mbi 500 raste ⁽¹⁰⁾. Në Japoni 1.355 raste të tularemisë janë raportuar gjatë periudhës 1924-1987 ⁽⁶⁰⁾. Në Turqi, 205 raste janë raportuar gjatë periudhës 1988-1998 ⁽⁶¹⁾,  ndërsa në Sllovaki 126 raste të sëmundjes janë raportuar gjatë periudhës 1985-1994 ⁽⁶²⁾. F. tularensis është menduar të mbahet në mjedis kryesisht nga gjitarët të ndryshëm tokësorë dhe ujor, të tilla si ketrat, lepujt, drerët, minjtë e fushës, minjtë e ujit dhe brejtësve të tjerë ^{(10, 23,  24,  27 )}.

Tularemia është zoonozë tipike, sëmundje primare e kafshëve të egra, sidomos brejtësve, lepujve, kitrave, minjve, etj. ⁽⁴²⁾. Gati tërësisht është sëmundje e vendeve rurale, por në raste të rralla paraqitet edhe në vendet urbane dhe ato suburbane ^{(10, 60)}.Sëmundja në mes shtazëve përhapet në mënyrë direkte ose indirekte përmes ushqimit, ujit, insekteve (morrat, pleshtat, rriqrat etj. ⁽⁸⁾. Te shtazët brejtëse paraqitet epidemia e kësaj sëmundje që njihet me termin  epizootia ⁽⁸⁾.

Transmetimi i nënllojit  F. tularensis është i lidhur me lepujt, rriqra dhe dele, ndërsa F. tularensis nënlloji holarctica është e izoluar shpesh në liqene, pellgje dhe lumenj ^{(2, 46)}.

Tek njeriu tularemia  lajmërohet zakonisht gjatë kontaktit me kafshët e infektuara ose me anë të vektorëve siç janë: rriqrat, morrat, pleshtat, ndonëse  infeksioni  mund të ndodhë në mënyrë aksidentale te personeli i laboratorit duke manipuluar me material infektues ose me thithjen e aerosolëve ^{(23, 24, 25, 26)}. Të dy  gjinitë dhe të gjitha moshat janë të rrezikuar njësoj  nga sëmundja. Por për shkak të disa aktiviteteve - profesioneve të veçanta siç janë: gjuetia, profesioni i kasapit, bujkut, i  bën që meshkujt të jenë të ekspozuar më tepër ndaj shkaktarit ^{(4, 65, 66)}.Tularemia paraqitet zakonisht në veri të hemisferës dhe më shpesh në Skandinavinë, Amerikë Veriore, Japoni dhe Rusi ^{(23, 24, 25, 26, 27)}.Megjithatë, tularemia kohët e fundit është raportuar në Turqi, Jugosllavi, Spanjë, Kosovë dhe Zvicër ^{(28, 29, 30, 31)}, duke treguar se tularemia ka shpërndarje më të gjerë se sa ishte menduar më parë (Fig. 1).

Në Euroazi  sëmundja konsiderohet si endemike, edhe pse numri më i madh i rasteve të shfaqjes së sëmundjes tek njerëzit është raportuar në pjesën veriore dhe qendrore  të Evropës veçanërisht në shtetet skandinave dhe ato të ish - Bashkimit Sovjetik ^{(27, 67)}. 

Tularemia mund të paraqitet gjatë vërshimeve dhe fatkeqësive të tjera natyrore të mëdha për arsye se numri i madh i minjve  të ujit  me këtë rast bën  ndotjen e ujit  dhe kështu  vjen deri tek tularemia  tek peshkatarët.

Në shumicën e vendeve ku tularemia është endemike, sëmundja është sezonale, incidenca e saj duket të jetë më e lartë gjatë fund të pranverës, muajve të verës dhe fillim të vjeshtës ^{(68, 69, 70)}.

Tularemia  është zakonisht sëmundje  sezonale dhe paraqitet:

1. Gjatë pranverës dhe verës, ku është e  lidhur me paraqitjen e   insekteve (rriqrat, mizat, mushkonjat).
2. Gjatë  verës së vonshme dhe  në vjeshtë, në këtë   periudhë paraqitet për shkak se kryhen shumë  punë fushe dhe  transmetimi i shkaktarit është më i shprehur  me pluhur.
3. Në vjeshtën e vonshme dhe në dimër, është e lidhur  me sezonin e gjuetisë (lepujt dhe shtazët tjera të egra)

Tularemia si sëmundje asnjëherë më parë nuk është evidentuar në Kosovë, qoftë me tablo klinike të qartë apo në formë atipike deri në vitin 2000 ⁽⁹⁾.

 Në periudhën e pasluftës në Kosovë janë diagnostikuar rastet e para të sëmundjes në  pjesën jugperëndimore të Kosovës, në  rajonin e Gjakovës, në prill  të vitit 2000 ^{(5, 8, 19, 20, 22, 30)}. Sëmundja kishte shtrirje të gjerë, kështu 22 raste ishin të fshatit Brovinë, të cilët konsumonin ujin e pishëm nga ujësjellësi lokal i fshatit, si dhe nga 1 rast prej Skivjanit, Batushës dhe Korenicës, të cilët kanë pas lidhshmëri të drejtpërdrejtë me burimin e infeksionit në Brovinë ^{(5, 8, 9, 19, 20, 22, 30)}. Sëmundja ka vazhduar paraqitjen e saj në formë sporadike dhe që nga viti 2000 deri në vitin 2010 në Kosovë janë evidentuar 1221 raste me tularemi dhe sëmundja ka përfshirë të gjitha komunat e Kosovës ^{(5, 8, 9, 19, 20, 22, 30 )}.

Figura nr. 2. Tularemia në Kosovë 1999-2010.

1.6 RRUGËT E PËRHAPJES

F. tularensis transmetohet tek njerëzit

1. Nga kafshimet  e arthropodeve,

2. Nga kontakti i drejtpërdrejtë me kafshët e infektuara, indet infektive të kafshëve apo lëngjet,

3. Nga gëlltitja me ujë të kontaminuar apo ushqim, ose

4. Nga inhalimi i aerosolës infektive.

Në rajonet ku tularemia është endemike, antitrupat në f. tularensis  janë zbuluar shpesh në serumin e kafshëve të egra të ngujuara ^{(2, 3)}. 

Rrugët e përhapjes nëpërmes të cilave mund të vij deri tek infektimi i njeriut me shkaktarin e tularemisë janë të shumta:

1. Kontakti i drejtpërdrejtë me indet e kafshëve të infektuara gjatë rjepjes së lëkurës ose nëpërmjet  pickimit nga këpushat (chrysops discalis) apo të mushkonjave (aedes cinereus). Mënyra më  e shpeshtë e infeksionit me francisella tularensis zakonisht  është gjatë inokulimit të shkaktarit nga kafshët e sëmura në lëkurën ose mukozën e njeriut ^{(1, 2, 8, 9)}.

 2. Rrugët alimentare - kur infeksioni ndodh me përdorimin e ushqimit të ndotur me fekalijet  apo  urinën e kafshëve të infektuara si p.sh. minjtë, në rastet e konsumimit të mishit të kafshëve të infektuara   kur mishi i tyre  nuk është përpunuar mirë, ose kur  përdoret uji  i kontaminuar ^{(7, 8)}.

Simoni dhe Karpovi kanë pasur sukses në izolimin e bacilit të tularemisë në ujë  dhe kanë vërtetuar që ekziston mundësia e epidemisë hidrike ⁽³⁰⁾.

Është vërtetuar  eksperimentalisht se nevojitet sasi e madhe e mikroorganizmave që të zhvillohet infeksioni.

3. Me rrugë aerogjene - shkaktari ka mundësi të hyjë në organizëm përmes  rrugëve të frymëmarrjes me rastin e aspirinit të pluhurit që përmban shkaktarin e sëmundjes p.sh. duke hequr mullarin ose duajt e kashtës që kanë qëndruar një kohë të gjatë në fushë të cilët shërbejnë si  fole e  minjve,  në këtë mënyrë njeriu vjen në kontakt me  pluhurin   që ngritet në ajër nga kashta e ndotur me jashtëqitje  të minjve, me këtë rast ai aspiron edhe mikrobet e tularemisë. Në këtë mënyrë mund të infektohet  fyti dhe konjuktiva ^{(8,  9)}.

Rrallë mund të paraqitet sëmundja tek njeriu pas kafshimit të shtazëve (qenit, maces etj.),  i cili ka ngrënë mishin e kontaminuar (që është infektuar nga lepujt) ose nga shtazët  tjera që e kanë shkaktarin në gojë. Shtazët  shtëpiake nuk sëmuren  nga tularemia ^{(8, 30 , 42)}.

1.7 PATOGJENEZA

F. tularensis nënlloji tularensis (lloji A) është një nga sëmundjet më infektuese të njohura në mjekësinë njerëzore ⁽⁷¹⁾. Doza infektive tek njerëzit është shumë e ulët, disa deri në 10 bakterie, kur injektohet nën lëkurë dhe 25 kur merret si një aerosol ^{(71, 72, 73)}.  Për shembull, në Vineyard Martha  në Shtetet e Bashkuara të Amerikës, dy adoleshentët janë sëmurë nga tularema, forma respiratore pas kositjes së barit në një zonë ⁽⁷⁴⁾. Besohet se një aerosol i nënllojit F. tularensis u gjenerua pas trupave të pajetë të një lepuri, i cili kishte ngordhur nga tularemia  dhe ishte copëtuar aksidentalisht ⁽²⁾.

Bacili i tularemisë hyn në organizëm nëpërmjet të lezioneve  apo  gërvishtjeve në lëkurë, mukozave (konjuktivale, respiratore, digjestive).

Pas  disa  ditëve në vendin e hyrjes zhvillohet infiltracioni lokal i cili çon në formimin e një ulcere. Inflamacioni  përhapet  në nyjet limfatike regjionale në të cilat  zhvillohet një proces inflamator lokal. Më së shpeshti  atakohen  gjëndrat limfatike në qafë, aksillë ose ato kubitale, traheobronkiale, më rrallë ato mezenteriale. Depërtimi i mëtejmë  i shkaktarit  në qarkullim të gjakut shkakton bakteremi akute kalimtare gjatë  fazës akute të sëmundjes dhe rezulton me shpërndarjen nëpër organet parenkimatose, sidomos në mushkëri, mëlçi, shpretkë dhe në palcën kockore. Lezionet karakteristike që shkaktohen në sistemin retikuloendotelial janë granulomat  që mund të kalcifikojnë  dhe të formojnë abscese të vogla të cilat edhe mund të supurojnë. Të njëjtat  ndryshime  mund  të gjenden edhe  në  organe tjera  të brendshme. Në këto granuloma formohet nekrozë me infiltrim të qelizave të tipit limfocitar  dhe prani të qelizave që  shpesh herë ngjajnë me ndryshime  tuberkulare ^{(1,  4, 8,  41,  44)}.

Vetëm  më pak se 10  bacile të tularemisë duke u futur nëpërmjet lëkurës ose me rrugët e frymëmarrjes janë të mjaftueshme për të shkaktuar infeksionin, ndërsa duhet një sasi shumë më e madhe e baktereve të gëlltiten për të shkaktuar sëmundjen ^{(71, 72, 73, 74)}.

Nga aspekti patogjenetik, në vartësi nga  porta hyrëse e shkaktarit dhe lokalizimi i infeksionit dallohen këto forma klinike (patogjenetike) të sëmundjes:

1. Forma ulcero-bubone - atëherë kur shkaktari hyn nëpër lëkurë
2. Forma bubono-okulare - kur shkaktari  futet nëpërmjet konjuktivës së syrit.
3. Forma angino-bubonike - kur shkaktari hyn nëpërmjet gojës dhe lokalizohet  në barrierën e parë që janë bajamet.
4. Forma  pulmonale- kur shkaktari futet më rrugët  aerogjene në mushkëri.
5. Forma abdominale - intestinale -   kur shkaktari hyn nëpërmjet gojës  dhe pasi kalon të gjitha barrierat arrin të vendoset në aparatin limfatik të zorrëve të holla, kryesisht në gjëndrat mezeneteriale.
6. Forma septike primare e infeksionit - që mund të vijë nga çdo rrugë  e infeksionit dhe shfaqet tek personat  me rezistencë të ulur ^{(7, 8, 42)}.